外用類固醇強度比較與臨床應用指南
外用類固醇強度比較
摘要
本文綜合概述外用皮質類固醇在皮膚科的臨床應用，著重於藥物效價分級、分子機轉、安全使用原則及前驅藥物等新概念。針對台灣臨床實務，分析不同藥物特性與適應症，並提供使用建議，幫助醫療人員與患者正確選擇及使用外用皮質類固醇，在達到治療效果的同時，降低潛在副作用風險。
效價（Potency）及分類
效價的定義
效價指的是藥物產生臨床療效所需的濃度，通常以血管收縮試驗或抗發炎效果作為評估依據。
效價越高代表藥物作用越強，但副作用風險也相對增加。
分類系統
- 美國系統：7級分法（從超強效 I 到最弱效 VII）
- 英國系統：4類分法（Mild、Moderate、Potent、Very Potent）
- 台灣常用：部分醫院及臨床以4級或7級分法做分級。
注意不同系統間的標示並非全球通用，臨床上醫師須根據實際病狀、部位、年齡等因素來選擇合適的效價與劑型。
| 美國系統 | 英國系統 | 代表藥物 |
|---|---|---|
| I (超強效) | Very Potent | Clobetasol Propionate 0.05% |
| II (極強效) | Potent | Betamethasone Dipropionate 0.05% |
| III-IV (強效) | Potent | Betamethasone Valerate 0.1% |
| V (中效) | Moderate | Betamethasone Valerate 0.05% |
| VI (中弱效) | Mild | Clobetasone Butyrate 0.05% |
| VII (最弱效) | Mild | Hydrocortisone 1% |
影響效價的因素
分子結構
化學結構的修飾（例如氟化、雙鍵、酯化、鹵化）會直接影響藥物與糖皮質激素受體的結合親和力，以及穿透皮膚的能力。
例如，較長的酯鏈或雙酯化修飾有助於提高親脂性，進而增強皮膚穿透。
製劑基劑（Vehicle）
不同基劑（軟膏、乳膏、洗劑、凝膠等）影響藥物的吸收與局部濃度。
軟膏因封閉性高通常效價較強；乳膏較適合濕潤或敏感部位，但效價可能略低。
應用相關因素
皮膚部位、是否封閉、病灶水合狀態、塗抹量、頻率，以及皮膚完整性等，均會影響藥物的實際吸收與作用效果。
藥物作用機轉與受體互動
與糖皮質激素受體結合
皮質類固醇進入皮膚細胞後，與細胞內的糖皮質激素受體（Glucocorticoid Receptor）結合，形成複合物後進入細胞核，調控各類發炎及免疫相關基因的轉錄。
基因體效應與非基因體效應
- 反式活化：促進抗發炎基因的表達（但可能增加副作用）。
- 反式抑制：抑制促發炎基因的表達，被視為主要抗發炎機轉。
此外也可能有細胞質內的非基因體作用，整體上達到抑制發炎、減少血管通透及抑制細胞增生等效果。
主要藥物比較及其效價差異
Clobetasol Propionate：超強效，常用於嚴重發炎情形；劑型多元（乳膏、軟膏、泡沫、洗劑等），但副作用風險較高，使用時需短期並避開薄弱部位。
Clobetasone Butyrate：中弱效，比較適合長期使用或敏感部位，皮膚萎縮風險較低。
Betamethasone Dipropionate：透過二丙酸酯修飾，能提升脂溶性與皮膚吸收，臨床上屬強效或超強效；常用於較重症的外用治療。
Betamethasone Valerate：效價略低，多依劑型來調整，乳膏一般屬中效或中弱效，而軟膏可能比乳膏效價高，但一般不及Dipropionate。
- Hydrocortisone 及其酯類（Butyrate、Valerate）：原始hydrocortisone屬最弱效，酯化後效價提升至中效。
- Mometasone Furoate：因親脂性高，局部效果強且全身吸收少，分類上有不同系統的標示，有時被列為強效，但在美國或台灣常屬中效。
- Prednicarbate：作為前驅藥物設計，低致萎縮且抗發炎效果中等，常用於兒童及老年患者。（目前在台灣並沒有藥證，此處僅作為機轉說明）
- Ciclesonide：主要以吸入型使用，透過局部酯酶活化後提高局部作用並降低全身副作用，若外用也適用此策略。
前驅藥物及軟性類固醇概念
前驅藥物（Prodrug）
指原本無活性或低活性，必須在皮膚（或其他目標組織）中經酯酶裂解後才能產生活性成分，如Beclomethasone Dipropionate、Prednicarbate、Ciclesonide。
這策略可以增加局部靶向性，減少全身性副作用。
基本概念
Beclomethasone dipropionate 原本是無活性（或活性較低）的前驅藥物，經由皮膚內的酯酶作用後轉換成具有抗發炎活性的形式。
裂解順序
- 第一次裂解：皮膚的酯酶首先移除分子中其中一個丙酸酯基，生成活性的 Beclomethasone 17-monopropionate（17‑BMP）。
- 第二次裂解（可能性）：在部分情況下，其餘的丙酸酯基可能也會被進一步水解，但17‑BMP已具有主要的藥效。
臨床意義
這個轉換過程使得藥物能在局部緩慢釋放活性成分，達到高局部抗發炎效果，同時減少全身性副作用的風險。
基本概念
Prednicarbate 是另一種設計為前驅藥物的外用皮質類固醇，其設計目的在於在皮膚內迅速轉換為活性形式，以降低對皮膚結構（例如皮膚萎縮）的影響。目前在台灣並沒有藥證，此處僅作為機轉說明。
裂解順序
- 初始水解：皮膚內的酯酶會作用於 Prednicarbate 上的特定酯連結，將其轉化為 Prednisolone-17-ethylcarbonate（或簡稱為活性 prednisolone 衍生物）。
- 最終轉化：接著，這個中間產物可能進一步被酯酶水解，最終生成完全活性的 Prednisolone。
臨床意義
此轉換步驟使藥物在達到活性狀態的速度較快，同時局部藥效顯著，但由於局部快速代謝，減少了全身性血漿濃度的累積，降低副作用。
基本概念
Ciclesonide 本身在施用時沒有明顯活性，需要在目標組織（肺部為主、但若外用策略同樣適用）透過酯酶裂解，轉換為它的活性代謝物 desisobutyryl-ciclesonide（des‑CIC）。
裂解順序
- 初始轉換：施用後，局部或吸入到肺部的 Ciclesonide 會被局部酯酶去除一個 isobutyryl 殘基，生成 desisobutyryl-ciclesonide。
- 活化完成：des‑CIC 是具備糖皮質激素受體（Glucocorticoid Receptor）高親和力的活性分子，負責主要的抗發炎作用。
臨床意義
此前驅藥物策略確保藥物主要在目標部位活化，同時由於其在全身內部快速代謝，使全身性副作用風險低。
綜合說明
這些前驅藥物利用局部酯酶進行「分步」水解，先將一個酯基移除產生中間活性物質，再進一步轉換或直接產生主要活性分子。
- Beclomethasone Dipropionate：先轉化為 17‑BMP。
- Prednicarbate：由預先設計的酯結構經由酯酶作用產生 Prednisolone 衍生物，再最終變成活性 Prednisolone。（台灣無藥證，僅作為機轉說明）
- Ciclesonide：經由酯酶去除 isobutyryl 殘基轉換為 des‑CIC。
這樣的設計有助於提升局部藥效、延長藥物在目標部位的作用時間，並降低全身性副作用的風險，因為前驅藥物本身在未經轉換前活性較低，只有在酯酶作用下才變成具有藥效的活性成分。
軟性類固醇
意指在達到局部強效抗發炎作用之餘，能快速被局部代謝或全身清除，以減低皮膚萎縮等副作用風險，例如Prednicarbate與某些前驅藥物都符合此設計概念。
臨床應用與安全性考量
常用於各類發炎性皮膚病，如濕疹、乾癬、異位性皮膚炎等。
局部副作用
皮膚萎縮、萎縮紋、毛細血管擴張、毛囊炎等。
全身副作用
長期大範圍或強效藥物可能抑制HPA軸、引起庫欣氏症候群、影響血糖及兒童生長等。
HPA軸（下丘腦-垂體-腎上腺軸）說明
HPA軸就是「下丘腦-垂體-腎上腺軸」，可以想成身體內的一個「激素控制中樞」。這個系統主要包含三個部分：
- 下丘腦（Hypothalamus）：位於大腦裡，負責接收各種訊號並釋放促使垂體分泌激素的指令。
- 垂體（Pituitary Gland）：受到下丘腦的指揮後，分泌各種調控其他腺體（包括腎上腺）的激素。
- 腎上腺（Adrenal Gland）：在垂體激素的作用下，分泌像是皮質醇等激素，幫助身體應對壓力。
簡單來說，HPA軸就像一個「內分泌指揮系統」，讓身體在面對壓力或其他挑戰時能夠迅速反應並保持平衡。當你長期使用強效或大範圍的外用皮質類固醇，這些藥物就會模仿我們身體內的天然激素，讓這套系統變得「懶惰」或不靈活，進而抑制了它原本正常分泌激素的功能，可能就會出現像庫欣氏症候群、血糖異常或影響兒童成長等全身副作用。
- 選擇最低有效效價、最短療程。
- 適當塗抹（例如以指尖單位計量）、避免濃度過高或全身大面積使用。
- 敏感部位（臉部、皺褶處等）應選擇較低效價藥物。
- 當病情改善後，逐步減藥，避免突然停藥造成反彈。
台灣現況
產品可得性及劑型
台灣市場上有多種外用皮質類固醇產品，依據臨床需求與病患狀況，常見分類為超強、強效、中效、中弱效及最弱效。
常用劑型包括軟膏、乳膏、凝膠、洗劑、泡沫、洗髮劑等，而基劑的選擇在臨床中扮演非常重要的角色。
本地效價分類與指引
許多台灣醫院採用簡化的3或4級分類；例如：Clobetasone Butyrate普遍歸為弱效，而Hydrocortisone屬最弱效。
台灣皮膚科醫學會等也提供指引，強調依據病況、部位及患者特性選擇合適的藥物與給藥方式。
結論
整體來講，外用皮質類固醇的效價由多個因素決定：
- 分子結構與酯化修飾：直接影響受體親和力與皮膚穿透性。
- 基劑配方：不同劑型改變局部水合作用與藥物吸收，進而調整效價。
- 前驅藥物策略與局部代謝：透過局部酯酶活化達到高局部抗發炎作用，同時降低全身副作用。
- 臨床應用與安全性：用藥時需平衡治療效果與可能的不良反應，根據部位、劑量、塗抹方式等做個體化調整。
- 台灣現況：產品多樣、分類系統各異，實務上除了參考國際標準，亦依照當地臨床經驗調整用藥策略。
引用文獻
- Topical corticosteroids in dermatology, 檢索日期：4月 16, 2025， https://ijdvl.com/topical-corticosteroids-in-dermatology/
- Choosing Topical Corticosteroids - AAFP, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0115/p135.html
- Topical Corticosteroids: Choice and Application - AAFP, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0315/p337.html
- Beclomethasone dipropionate: Uses, Interactions, Mechanism of Action | DrugBank Online, 檢索日期：4月 16, 2025， https://go.drugbank.com/drugs/DB00394
- PREDNICARBATE - Inxight Drugs, 檢索日期：4月 16, 2025， https://drugs.ncats.io/drug/V901LV1K7D
- Taiwanese Dermatological Association consensus for the management of atopic dermatitis: A 2020 update - ResearchGate, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.researchgate.net/publication/342307347_Taiwanese_Dermatological_Association_consensus_for_the_management_of_atopic_dermatitis_A_2020_update
- Beclometasone - Wikipedia, 檢索日期：4月 16, 2025， https://en.wikipedia.org/wiki/Beclometasone
- Prednicarbate (dermatop): a review - PubMed, 檢索日期：4月 16, 2025， https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15552608/
- A Review of Prednicarbate (Dermatop®) - Skin Therapy Letter, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.skintherapyletter.com/atopic-dermatitis/prednicarbate-dermatop/
- Mometasone furoate in the treatment of atopic dermatitis in children - ResearchGate, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.researchgate.net/publication/230108077_Mometasone_furoate_in_the_treatment_of_atopic_dermatitis_in_children
- Mometasone Furoate (CAS 83919-23-7) - Cayman Chemical, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.caymanchem.com/product/21365
- 【衛教新訊】剖析類固醇：釐清使用與擔憂- 台北慈濟醫院, 檢索日期：4月 16, 2025， https://taipei.tzuchi.com.tw/%E3%80%90%E8%A1%9B%E6%95%99%E6%96%B0%E8%A8%8A%E3%80%91%E5%89%96%E6%9E%90%E9%A1%9E%E5%9B%BA%E9%86%87%EF%BC%9A%E9%87%90%E6%B8%85%E4%BD%BF%E7%94%A8%E8%88%87%E6%93%94%E6%86%82/
- 院內外用類固醇整理 - 奇美醫院, 檢索日期：4月 16, 2025， https://clhpharmacy.chimei.org.tw/inhospital/drugtable/%E9%99%A2%E5%85%A7%E5%A4%96%E7%94%A8%E9%A1%9E%E5%9B%BA%E9%86%87%E4%B8%80%E8%A6%BD%E8%A1%A8.html
- 台中榮總藥訊, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.vghtc.gov.tw/UploadFiles/WebFiles/WebPagesFiles/Files/4b2df8de-d5a1-4b11-a331-d1e08c020044/%E4%B8%AD%E6%A6%AE%E8%97%A5%E8%A8%8A-11%E5%8D%B74%E6%9C%9F.pdf
- 類固醇抗發炎新知與皮膚疾病運用, 檢索日期：4月 16, 2025， https://www.tafm.org.tw/ehc-tafm/s/viewDocument?documentId=cb7833a17c58486eb737b1b6add02391
- Psoriasis Medication: Topical Corticosteroids, AhR Agonists, Ophthalmic Corticosteroids, Coal Tar, Keratolytic Agents, Vitamin D Analogs, Topical Retinoids, Antimetabolites, Immunomodulators, Tumor Necrosis Factor Inhibitors, Phosphodiesterase-4 Enzyme Inhibitors, PDE-4 Inhibitors, Topical, Interleukin Inhibitors, Topical Combinations, Injectable Corticosteroids, Ophthalmic agents, Miscellaneous - Medscape Reference, 檢索日期：4月 16, 2025， https://emedicine.medscape.com/article/1943419-medication
- Topical steroids factsheet - National Eczema Society, 檢索日期：4月 16, 2025， https://eczema.org/wp-content/uploads/Topical-steroids-Mar-23.pdf
- Comparative safety and efficacy of topical mometasone furoate with other topical corticosteroids - PMC, 檢索日期：4月 16, 2025， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6099284/
- Proper Use and Monitoring of Topical Therapies Including Side Effects, 檢索日期：4月 16, 2025， https://education.acaai.org/content/proper-use-and-monitoring-topical-therapies-including-side-effects
- Hydrocortisone (Topical) | Drug Lookup | Pediatric Care Online - AAP Publications, 檢索日期：4月 16, 2025
